МегаМет - медицинское оборудование

Гипотермия новорожденного. Профилактика гипотермии, лечение гипотермии новорожденного.

И.И.Рюмина, Е.Н.Мартынова

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской
хирургии Минздрава России, отдел физиологии и патологии новорожденных.

Поддержание нормальной температуры тела имеет принципиально важное значение при профилактике гипотермии, при  выхаживании и лечении новорожденных. Несмотря на то, что на протяжении многих лет исследования ученых доказали взаимосвязь гипотермии и смертности новорожденных, частота гипотермии у новорожденных неизвестна для большинства регионов мира, в силу следующих причин:

  • Недостаточное понимание важности соблюдения теплового режима для новорожденного;
  • Недостаточная оценка клинических последствий гипотермии;
  • Недостаточно внимательное изучение этого вопроса;
  • Невнимательное отношение к измерению температуры тела;
  • Недостаточная или плохая запись.

В клинической практике чаще встречается гипертермия, в то время как эпизоды гипотермии регистрируются редко.

Гипотермия новорожденных является результатом нарушения температурного баланса в сторону увеличения потерь тепла, что приводит к падению температуры тела ниже 36,5° С, тогда как нормальный уровень колеблется между 36,5° С и 37,5° С. Снижение температуры тела до 36° С определяется как холодовой стресс, выраженная гипотермия диагностируется при 35,9° С — 32° С, тяжелая гипотермия — при температуре тела ниже 32° С.

Нормальная температура тела не только определяет комфортное самочувствие ребенка, прежде всего, она необходима для адекватного течения метаболических процессов. У взрослых наиболее важным безусловным механизмом теплопродукции при охлаждении является дрожь, в то время как у новорожденых большое значение имеет наличие бурой жировой ткани, которая составляет около 5% массы тела ребенка. Больше всего бурого жира на шее, между челюстями, в средостении, вокруг почек и надпочечников. Кровь, проходя через бурую жировую ткань, забирает тепло и переносит в соседние области. Бурая жировая ткань богата митохондриями и в ней развита симпатическая иннервация, что является дополнительным источником высвобождения норадреналина и гидролиза триглицеридов.

В первые дни после рождения ребенок является пойкилотермным существом, так как его адаптационные возможности при охлаждении ограничены. Позднее прикладывание к груди и голодание в первые часы и сутки жизни влияет на температурный баланс и возможности теплопродукции. Относительно большая поверхность тела новорожденного (особенно у детей с низкой массой тела при рождении — менее 2500 г) увеличивает передачу тепла от внутренних органов на поверхность, а тонкий подкожно-жировой слой является плохой изоляцией для сохранения тепла.

При организации мероприятий по профилактике гипотермии необходимо учитывать механизмы потери тепла с поверхности кожи ребенка в окружающую среду.

  • Потеря тепла путем радиации (излучения) происходит в том случае, если новорожденный окружен холодными предметами, даже если нет непосредственного контакта с холодной поверхностью, например, если кроватка или кувез, где находится новорожденный, расположены близко у стены или окна.
  • Потеря тепла путем кондукции (проведения) происходит в том случае, если кожа ребенка непосредственно контактирует с холодной поверхностью, особенно с металлической (столик, весы).
  • Потеря тепла путем конвекции происходит в том случае, если воздух в помещении, где находится новорожденный, холодный. Теплопотеря повышается при движении воздуха (на сквозняке), например, при использовании вентилятора или кондиционера.
  • Потеря тепла путем испарения происходит в том случае, если кожа новорожденного влажная (околоплодные воды, купание). Кожа новорожденного содержит большое количество воды, поэтому потери тепла путем испарения с поверхности кожи достигают 25% от всего объема теплопродукции.

Нейтральная температура — температура окружающей среды, при которой поддерживается нормальная температура тела. Новорожденный может поддерживать нормальную температуру тела при относительно небольшом диапазоне колебаний температуры окружающей среды, это зависит от уровня потребления кислорода, интенсивности метаболических процесов, сохранения энергии для роста. При тяжелой гипотермии потребление кислорода снижается до минимума.

Для взрослого человека при полном обнажении предельный уровень, при котором контролируется температура тела, равняется 0° С, в то время как для доношенного новорожденного этот предел составляет 20-23° С.

Патогенез развития гипотермии. В каскаде компенсаторно-приспособительных реакций первоначально активируются кожные холодовые рецепторы и гипоталамический центр регуляции. В начальной стадии переохлаждения происходит перераспределение крови в организме — сужение периферических кожных и подкожных кровеносных сосудов, которое возникает при воздействии холода, ведет к увеличению поступления крови к внутренним органам и усилению кровотока, вследствие чего уменьшается теплоотдача и увеличивается теплопродукция, особенно в бурой жировой ткани, наблюдается усиление деятельности сердца, повышается частота сердечных сокращений, двигательная активность. Важную роль в развитии этих реакций играет секреция норадреналина в ответ на переохлаждение.

Повышение скорости обмена веществ у новорожденного влечет за собой повышение потребления кислорода, усиление легочной вентиляции. Однако возникающее под влиянием норадреналина сужение легочных сосудов (легочная вазоконстрикция) является причиной неэффективности вентиляции легких и развития гипоксемии. Вследствие этого активируется анаэробный гликолиз, увеличивается содержание молочной кислоты, развиваются ацидоз и гипогликемия. Продолжающееся охлаждение ведет к угнетению обмена веществ, исчезновению запасов бурого жира в тканях, прогрессированию гипоксемии, брадикардии, гипотонии, урежению дыхания, появлению апноэ.

Симптомы, характерные при развитии гипотермии у новорожденного:

  • Центральная нервная система:
    Прямо пропорциональное снижение метаболизма головного мозга, угнетение, слабый крик, снижение сигналов на ЭЭГ, кома снижение реактивности и болевой чувствительности.
  • Сердечная сосудистая система:
    Тахикардия, сменяющаяся брадикардией, вазоконстрикция, кратковременное повышение, потом падение сердечного выброса, предсердная и желудочковая аритмия, асистолия падение артериального давления, отек, склерема.
  • Дыхательная система:
    Тахипное, одышка с затрудненным выдохом, брадипноэ апноэ, гиповентиляция, отсутствие рефлексов со стороны дыхательных путей, отек легких.
  • Почки и эндокринная система:
    Холодовой диурез, повышение продукции катехоламинов, тиреоидных гормонов, стероидных гормонов, снижение почечного кровотока параллельно снижению сердечного выброса, олигурия.
  • Нейро-мышечная регуляция:
    Повышение мышечного тонуса, затем гипотония, гипорефлексия
  • Кроветворная система:
    Смещение кривой диссоциации гемоглобина влево (снижение парциального напряжения кислорода в тканях) и покраснение кожи (эритема лица), коагулопатия (прямое ингибирование ферментов в каскаде реакций свертывания крови, снижение тромбоцитарной активности), легочные кровотечения.
  • Метаболизм:
    Снижение основного обмена, ацидоз, гипогликемия, гиперкалиемия, повышение содержания мичевины.
  • Желудочно-кишечный тракт:
    Вялое сосание, отказ от кормления, срыгивания, вздутие живота, развитие язвено-некротического энтероколита.

Состояния, способствующие развитию гипотермии:

  • Гипоксия. Ребенок, испытывающий гипоксию, не может повышать потребление кислорода, чтобы справиться с воздействием холода.
  • Бронхо-легочная патология, сопровождаемая развитием гипоксемии. У новорожденных с болезнью гиалиновых мембран увеличение теплообразования в ответ на охлаждение ограничивается, если раО2 снижается до 45-55 мм рт.ст.
  • Внутричерепные кровоизлияния ограничивают ответную реакцию центральной нервной системы на переохлаждение.
  • Гипогликемия, при которой ограничивается возможность повышения обмена веществ.

Следует отметить, что в 70-е годы был предложен метод краниоцеребральной гипотермии для предотвращения гипоксического повреждения головного мозга, при этом температура головного мозга понижалась до 30-27° С, ректальная температура поддерживалась на уровне 33-34° С. В основе действия этого метода было положено снижение потребности нервных клеток в кислороде, вследствие чего уменьшается интенсивность обменных процессов в клетке, удлиняется выживаемость нервных клеток при аноксии и массивной кровопотере. Тем не менее достаточно быстро отказались от этого дорогостоящего метода лечения, так как в клинической практике не было получено ожидаемой эффективности. В посление годы вновь появились экспериментальные данные подтверждающие нейропротективное действие средней гипотермии, однако следует отметить, что в настоящее время эти рекомендации не выходят за рамки экспериментальных исследований.

Методы предотвращения и профилактики гипотермии:

Достаточно простые мероприятия, обеспечивающие тепло в родильном зале, могут оказать больше влияние на последующее благополучное развитие ребенка и помчь при профилктике гипотермии.

  1. Вытирание ребенка сразу после рождения
    Проведены исследования, которые объективно доказали эффективность уменьшения потерь тепла при вытирании новорожденного сразу после рождения. Ребенка следует вытирать пердварительно нагретым полотецем или пеленкой, уделяя особое внимание обсушиванию головки. Затем необходимо положить ребенка на грудь матери и обоих укрыть теплым одеялом.

  2. Метод «кенгуру»
    Непосредственный контакт с кожей матери сразу после рождения, метод «кенгуру». Метод «кенгуру» — это безопасная и эффективная альтернатива обычному уходу за новорожденными, состояние которых достаточно стабильное. Постоянный контакт матери и ребенка обеспечивает поддержание нормальной температуры тела, предотвращает развитие и является одинм из средств профилкатики гипотермии, облегчает грудное вскармливание, позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка.

  3. Лучистое тепло Использование ламп лучистого тепла позволяет компенсировать большие потери тепла у новорожденного путем радиации и конвекции (потеря тепла для обогрева стен и воздуха в помещении). Температурный контроль в лампах лучистого тепла находится в достаточно узких рамках, поэтому периодически усиливается нагрев при снижении температуры до определенного уровня. При использовании лучистого тепла необходим сервоконтроль за температурой тела новорожденного, так как невозможно с большой точностью контролировать температуру окружающей среды. В инкубаторе тепловой удар возникает реже, так как в инкубаторе тепло к новорожденному поступает медленнее. Под лампой лучистого тепла ощутимые потери тепла путем радиации меньше, в то время, как потери путем ковекции и испарения повышаются. Потери жидкости при использовании лампы лучистого тепла выше, чем в инкубаторе, так как больше движение воздуха. Это особенно важно помнить при использовании ламп лучистого тепла для выхаживания новорожденных с очень низкой массой тела при рождении.

    Проведено большое число рандомизированных клинических исследований, доказавших эффективность использования ламп лучистого тепла для уменьшения потери тепла у новорожденного в родильном зале. Однако при использовании лучистого тепла необходимо измерять градусником аксиллярную температуру каждые 30 минут, независимо от показаний датчика температуры кожи.

  4. Кроватка Для одетых и запеленутых доношенных новорожденных нормальный температурный балланс поддерживается в том случае, если температура в помещении составляет 24° С. Для недоношенных новорожденных температура в комнате должна быть выше — 30° С. Выхаживание в кроватке имеет большие возможности при постоянной температуре окружающей среды. Если доношенный новорожденный одет и запеленут, то степень изоляции приближается к таковой у взрослых. Предпочтительно одевать ребенка в хопчатобумажную одежду, пеленая «свободно» нижнюю часть тела, оставляя свободными для движения руки и голову, на голову необходимо одеть шапочку. Не рекомендуется тугое пеленание, так как это приводит к ряду нежелательных последствий:
    • Блокированию движение диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких;
    • Снижению и нарушению циркуляции крови в некоторых частях тела;
    • Уменьшению воздушной прослойки между телом ребенка и одеждой, что не позволяет удерживать тепло;
    • Ограничению движений конечностей ребенка, что снижает возможности развития нервно-мышечной координации;
    • Затруднению правильного прикладывания к груди и началу грудного вскармливания, так как ребенок не может достаточно широко открыть рот и повернуть голову, что снижает возможности успешного становления лактации.

    Использование грелок при выхаживании ребенка в кроватке достаточно опасно, так как сложно контролировать температуру, что может приводить к тяжелым осложнениям (ожогам).
    Более эффективно использовать специальные матрасы, наполненные теплой водой, где постоянный подогрев воды контролируется специальным устройством. Такой матрас может быть помещен в любую кроватку и может использоваться в родильном зале, в отделении для новорожденных и в отделении интенсивной терапии, а также при внутрибольничной транспортировке и в машинах скорой помощи и санавиации. Использование таких матрасов безопасно, так как встроенные датчики осуществляют контроль за работой прибора и температурой воды. Использование специальных матрасов более экономично в отличие от использования специальных инкубаторов.

  5. Инкубатор

    Новорожденные в тяжелом состоянии или глубоко недоношенные дети выхаживаются в инкубаторе, так как в этом случае легче наблюдать за состоянием ребенка, цветом кожи, проводить мониторинг основных жизненно важных функций организма. Такой метод повышает стоимость выхаживания и лечения новорожденных, однако проведенные рандомизированные клинические исследования показали преимущества такой практики.

    При выхаживании ребенка в кувезе необходимо строго следить за температурой тела, так как инкубатор не представляет собой абсолютную защиту от охлаждения. Потери тепла с поверхности головы (которая составляет 20% от всей поверхности тела) являются очень важными и существенно влияют на потребление кислорода, если температура в палате ниже 31° С. Потерю тепла можно предупредить, одев на ребенка шапочку. Если в инкубаторе только одна стенка и он расположен около окна или стены, в холодном помещении (15-23° С), то требуется более высокая температура воздуха для поддержания нормальной температуры тела ребенка.

    Новорожденный теряет тепло, нагревая стенки инкубатора, увеличивается основной обмен и потребление кислорода, поэтому температура воздуха в палате должна поддерживаться на уровне 24-26° С, инкубатор нельзя использовать, если температура в комнате менее 15° С. Если инкубатор с одной стенкой расположен на солнечной стороне, то возможно перегревание. Последние поколения инкубаторов имеютдвойные стенки, для того, чтобы предупредить потерю тепла. В основе создания инкубаторов с двойными стенками была положена идея Нey, который установил, что если новорожденного в инкубаторе покрыть пластиковым одеялом, то это уменьшает потерю тепла.



Комплектация современного инкубатора должна соответствовать следующим параметрам

  • Прозрачный двухслойный колпак, дающий возможность максимального обзора ребенка и значительно снижающий потери тепла. Передняя дверца и дверца для головного доступа, полностью откидывающиеся для максимально удобного доступа к ребенку.
  • Дверцы, оборудованные ирисовыми портами с манжетками для подведения инфузионныхи дыхательных трубок.
  • Матрац инкубатора должен выдвигаться через боковую дверцу инкубатора, давая возможность экстренного доступа к новорожденному.
  • Система регулировки температуры воздуха необходима для поддержания заданной температуры.
  • Для увлажнения воздуха необходим встроенный увлажнитель.
  • Наличие контрольной панели, показывающей температуру воздуха и тела ребенка и индикатор состояния батарей.
  • Смотровая лампа, позволяющая производить наблюдение за пациентом в процессе транспортировки.
  • Оптическая и акустическая система тревоги с функцией самотестирования.
  • Уровень шума внутри колпака не должен превышать 50Дб.
  • Инкубатор может комплектоваться транспортной системой, имеющей встроенный вентилятор, отсос и мониторинг кислорода, газовыми баллонами и воздушным компрессором.

Основные отрицательные моменты использования инкубаторов:

  • Риск инфицирования при неправильной обработке (если не обрабатывать каждые 2-5 дней);
  • Поломка;
  • Невозможность работы без источника электроэнергии;
  • Изменение чувствительности сервоконтроля;
  • Необходимость высоко квалифицированного персонала.

В современных инкубаторах предусмотрен кожный сервоконтроль для поддержания необходимой температуры воздуха в инкубаторе. Кожный сервоконтроль обеспечивает постоянную температуру тела при изменении температуры стенок, влажности и скорости движения воздуха. Конечно, при использовании этой системы контроля возможны неправильные показатели, если, например, датчик находится между телом ребенка и матрасом. Использование кожного серво-контроля невозможно при различных патологических состояниях (лихорадка, гипотермия).

У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении сервоконтроль с измерением кожной температуры эффективен лишь в том случае, если одновременно используется измерение температуры воздуха и температуры тела ребенка обычным способом. У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, которые находились в тяжелом состоянии в первые 4 дня жизни, кожный контроль менее эффективен, чем контроль за температурой воздуха (Ducker, 1985). Это связано с тем, что различные участки кожи по разному меняют температуру. Для выхаживания новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г необходимы инкубаторы с двойными стенками и двойным сервоконтролем.

Диагностика гипотермии и согревание охлажденного ребенка

Гипотермия и ее степень подтверждается измерением температуры тела новорожденного с помощью термометра, имеющего деления при низкой температуре (электронный градусник). С помощью ртутного термометра невозможно диагностировать даже умеренную гипотермию. Если температура тела ребенка составляет 32-36° С (умеренная гипотермия), ребенка можно согреть путем прямого контакта с кожей матери, а также используя кроватки с подогревом или кувез. Процесс согревания должен продолжаться до тех пор, пока температура тела не достигнет нормального уровня, после чего необходимо измерять температуру каждые 15-30 минут. При выраженной гипотермии (температура тела менее 32° С) рекомедуется быстрое согревание в кувезе, с повышением температуры на 1° С в час. Следует подчеркнуть значение наиболее раннего начала грудного вскармливания, так как адекватное потребление жидкости компенсирует вазодлятацию, а также обеспечивает повышенные энергетические потребности.

Значение гипотермии во время родов и в раннем неонатальном периоде трудно преувеличить, так как существует достаточно много научных доказательств участия этого состояния в патогенезе многих заболеваний периода новорожденности. В настоящий момент рекомендуется подтвержденый практикой и доказательными научными данными перечень мероприятий, направленный на профилактику и лечение гипотермии. Концепция «тепловой цепочки», предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения представляет собой ряд взаимосвязаных процедур, снижающих вероятность развития гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка. «Цепочка» состоит из нескольких звеньев:

  • Обучение персонала родовспомогательных учреждений мерам по профилактике гипотермии новорожденного;
  • Создать оптимальный температурный режим для новорожденного — обеспечить температуру в родильном зале не ниже, чем 24° C. Необходимо включить лампу лучистого тепла не менее, чем за 30 минут до родов и положить на столик комплект белья, чтобы принимать ребенка в теплые пеленки;
  • Немедленное обсушивание родившегося ребенка теплой пеленкой, после чего влажную пеленку необходимо поменять на сухую;
  • Накрытого сухой пеленкой ребенка положить на грудь матери;
  • Раннее прикладывание ребенка к материнской груди;
  • Предотвращение потери тепла — надеть ребенку на голову шапочку; укрыть мать и ребенка одним одеялом;
  • Не допускать охлаждения ребенка при проведении первичной реанимационной помощи в родильном зале;
  • При необходимости перевода в другое учреждение обеспеччение теплой транспортировки новорожденого.

Список литературы

  1. Первичная и реанимационная помощь новорожденным. Г.М.Дементьева, А.С.Колонтаев, В.С.Малышев, И.И.Рюмина. Москва. ГеотарМедицина.1999. 79 с.
  2. Клинико-организационное руководство по оказанию помощи новорожденным с респираторным дистресс синдромом. Российско-Американская Межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству. Тверская область. 2000 г. 64 с
  3. Неонатология (руководство). Под редакцией В.В.Гаврюшова, К.А.Сотниковой.-Л.:Медицина, 1985 - 336с
  4. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. М.Энкин, М.Кейрс, М.Ренфрью, Д.Нейлсон. 1999.с 431.
  5. Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание. Руководство Европейского Регионального Бюро Всемирной Организации Здравоохранения, 2002
  6. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом. Методические рекомендации под редакцией Н.Н. Володина. Министерство здравоохранеия РФ, Москва, 1998
  7. Thermal homeostasis in the fetus and newborn. Adamsons K, Towell M. Anesthesiology, 26:531-548, 1965
  8. Neurodevelopmental outcome of infants treated with headcooling and mild hypothermia after perinatal asphyxia. Battin M.R., Dezoete J.A., Gunn T.R., Gluckman P.D., Gunn A.J. Pediatrics 2001, Vol.107., pp.480-484.
  9. Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Dahm L.S., James L.S. Pediatrics, 49:504-513, 1972
  10. Physiologic effects of kangaroo care in very smoll preterm infants. DeLeeuw R. Biology of the neonate, 59:149-155, 1991
  11. Improved prognosis in severely hypothermic newborn infants treated by rapid rewarming. Kaplan M., Eidelman A.I. J Ped, 105(3):470-474, 1984
  12. Skin-to-skin care - heat balance. Karlsson H. Arch Dis Child, 75: 130-132, 1996
  13. Effect of hypothermia on brain cell membrane function and energymetabolism after transient global hypoxia-ishemia in the newborn piglet. Park WS, Chang YS, Lee M. J.Korean Med Sci 2001, Vol 16, pp. 335-341.
  14. The influence of the thermal environment upon the survival of newly born premature infants. Silverman W.A., Fertig J.W., Berger A.P. Pediatrics, 1958, Vol.22, pp.876-886
  15. Thermal Protection of the Newborn: a practical guide, World Health organization, Geneva, 1997
  16. SignificantSelective Head Cooling Can be Maintained Long-Term After Global Hypoxia Ishemia in Newborn Piglets. Tooley J., S.Satas, R.Eagle, Silver I.A. Pediatrics, Vol. 109, 2002, pp.643-649
  17. Subcutaneous fat necrosis of the newborn following hypothermia and complicated by pain and hypercalcaemia. Wiadrowski TP, Marshman G. Australas J Dermatol 2001 Vol 42, pp.207-210.
  18. Effect of hypothermia on bilirubin-induced alterations in brain cell membrane function and energy metabolism in newborn piglets. Won Soon Park, Yun Sil Chang, So Hee Chung at al. Brain Research. 922:274-281, 2001

Контакты

109548, г. Москва,
ул. Шоссейная, дом 1, корп.1

Телефон: +7 (495) 231-22-80

Эл. почта:
info.megamet@mail.ru
elvi@dol.ru