МегаМет - медицинское оборудование

Министерство здравоохранения РФ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической академии
Детская городская больница №1

Особенности терморегуляции у новорожденных

Роль системы обогрева новорожденных на водяном матрасике в поддержании температурного гомеостаза у новорожденных

В работе над учебно-методическим пособием принимали участие:

  • Мостовой А.В. — к.м.н., врач неонатолог-реаниматолог Центра реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП СПбГПМА;
  • Иванов С.Л. — врач неонатолог-реаниматолог Центра реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1;
  • Горелик К.Д. — врач неонатолог-реаниматолог Центра реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1;
  • Панкратов Л.Г. — врач неонатолог-реаниматолог Центра реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1;
  • Кузнецова Т.Н. — клинический ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбГПМА;

Под редакцией:

  • К.м.н., главного неонатолога г. Санкт-Петербурга, доцента Любименко В.А.

Официальные рецензенты:

  • Д.м.н., профессора кафедры педиатрии с курсом перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП СПбГПМА Шабалова Н. П.
  • Д.м.н., профессор кафедры неонатологии ФУВ РГМУ Дегтярев Д. Н.

Введение

Интенсивная терапия в неонатологии — одна из наиболее молодых отраслей медицины, которая появилась в середине ХХ века и продолжает бурно развиваться в наши дни. Разрабатываются и внедряются в практику новые методики лечения. Достигнутые результаты обусловлены не только энтузиазмом врачей, но и постоянно совершенствующейся научно-технической базой, исследованиями, которые являются движущей силой прогресса в этой самой высокотехнологичной области медицины.

В настоящее время благодаря разработке совершенного оборудования и внедрению новых технологий во всем мире увеличивается количество выживших новорожденных с малой и экстремально малой массой тела при рождении. На этом фоне еще более актуальным становится вопрос о качестве жизни будущего человека.

Выхаживание недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении, высокочастотная осцилляторная вентиляция легких, полное парентеральное питание — все это сегодняшний день, будни отделений реанимации новорожденных. Но основой успеха, его первым и самым главным звеном по-прежнему является лечебно-охранительный режим и температурный комфорт пациента, необходимость которых была научно обоснована почти 150 лет тому назад.

Еще в 1857 году Jean Louis Paul Denuce опубликовал в медицинском журнале сообщение об успешном использовании для выхаживания недоношенных новорожденных инкубатора. В 1878 году парижский акушер Stephane Tarnier модифицировал нагревающую камеру инкубатора, в результате чего был создан прототип современного кувеза для недоношенных детей. За счет внедрения в медицинскую практику парижского женского госпиталя инкубаторов, в конце XIX века удалось снизить смертность детей, родившихся с массой тела менее 2000 г. с 66 до 38 %. С конца XIX века инкубаторы появились и в США, где в 20-е годы XX столетия было организовано их первое промышленное производство. В течение XX века продолжалось постоянное техническое совершенствование методов поддержания оптимальных температурных условий при выхаживании недоношенных новорожденных и больных детей. Однако эта проблема не потеряла своей актуальности и сегодня.

Именно аспектам ухода и согревания новорожденного посвящено данное методическое пособие. Надеемся, что оно будет представлять интерес для неонатологов, анестезиологов-реаниматологов и педиатров.

Физиология терморегуляции

Теплообмен человека с окружающей средой осуществляется на основе известных теплофизических законов. Основным из них является закон теплового баланса, который гласит, что постоянство температуры тела может быть достигнуто только при условии равенства между количеством образующегося в организме (Qтпр) тепла и количеством отдаваемого тепла. Отдача тепла организмом осуществляется конвекцией (Qк), проведением (Qп), излучением (Qрад) и испарением (Qисп). Отсюда вытекает уравнение теплового баланса:

Qтпр = Qк + Qп + Qрад + Qисп

Пути теплопотери

Конвекция (от лат. convection — принесение, доставка, перемешивание) — теплообмен между телом и подвижным теплоносителем (газ, жидкость). Посредством конвекции совершается теплообмен путем перемещения материальных частиц. Различают естественную (свободную) конвекцию, вызванную неоднородностью среды (градиентами температур и плотности), и вынужденную конвекцию, вызванную внешним механическим воздействием на среду (например, скоростью движения и влажностью воздуха). «Принудительная конвекция происходит как результат механического “волнения” слоя тепла и влажного воздуха около кожи ребенка». Турбулентные и ламинарные потоки ускоряют процесс потери тепла путем конвекции. Так, находясь в инкубаторах, новорожденные дети часто подвергаются различным процедурам, требующим открывания дверок инкубатора.

Это вызывает увеличение скорости воздушного потока, что приводит к значительным колебаниям температуры воздуха внутри инкубатора, увеличению потерь тепла путем конвекции и, как результат, охлаждению ребенка. Предотвратить или хотя бы снизить теплопотери такого рода можно, либо поддерживая температуру окружающей среды на уровне температуры воздуха в инкубаторе (что практически невозможно), либо одев и поместив ребенка на систему обогрева новорожденных на водяном матрасике, создав тем самым изолирующий слой между воздухом и кожей ребенка.

Qconv = M × C × (Tint - Text)

  • M — масса теплопроводящей среды (газ, жидкость);
  • С — коэффициент теплоемкости среды;
  • Tint-Text — градиент температур.

Из уравнения следует, что чем ниже температура окружающей среды, тем больше величина теплопотерь, и наоборот, если уровень температуры воздуха превышает температуру тела человека, то процесс конвекции способствует не охлаждению, а согреванию организма.

Кондукция (от лат. Conductio - проведение) - передача тепла от одного объекта другому при прямом контакте. Этот процесс обусловливает потерю тепла у новорожденного, помещенного на холодную поверхность.

Может показаться, что этот механизм потери тепла мало значим в эру использования инкубаторов. Однако пренебрегать им не следует, так как известно, что в условиях инкубатора потери тепла путем кондукции составляет более 15% от общих теплопотерь.

Qcond = А × y × (Tint - Tsk)
D

  • A — площадь контакта;
  • У — коэффициент передачи тепла;
  • (Tint-Tsk) — градиент температур (разница температур поверхности кожи и объекта, с поверхностью которого происходит контакт);
  • D — толщина теплоизоляционного слоя.

Из уравнения следует, что чем больше площадь контакта (A), ниже температура поверхности (Tsk) и тоньше теплоизолирующий слой, тем больше будут теплопотери. Становится ясно, что необходимо предпринять для сохранения тепла у новорожденного: или поддерживать температуру контактирующей поверхности на достаточно высоком уровне, или увеличить прослойку между поверхностью предмета и телом ребенка. И то, и другое легко достижимо при использовании системы на водяном матрасике для обогрева новорожденного.

Тепловое излучение (radiatio — радиация) — передача тепла от одного объекта другому при непрямом контакте посредством инфракрасного спектра электромагнитного излучения (длина волны 10-6 - 10-4 нм).

Qrad = hr × (Tsk - Ts)

  • hr — коэффициент теплового излучения;
  • (Tsk - Ts) — градиент температур между телами.

или

Qrad = g × S × t × (K1 × T пов.тела - K2 × T предм.)

  • Q — величина потерь тепла радиацией;
  • G — постоянная Стефана - Больцмана;
  • S — площадь радиационной поверхности тела;
  • T — время;
  • K1, 2 — коэффициенты "черноты" (излучения) поверхностей, участвующих в радиационном теплообмене;
  • Tпов. тела — абсолютная температура поверхности тела в Kº;
  • Tпредм. — средняя температура окружающих предметов в Kº.

Из уравнения следует, что, если средняя температура окружающих предметов ниже, чем температура поверхности тела человека, баланс лучистого тепла будет отрицательный, при обратном соотношении температур — положительный.

Организм человека медленнее реагирует на потери тепла излучением по сравнению с другими путями теплоотдачи, и потери тепла происходят не только с поверхности кожи, но и с более глубоких частей тела. Вследствие этого опасность переохлаждения, в том числе и внутренних органов, при избыточном тепловом излучении будет больше. Это наблюдается, если новорожденного поместить рядом с источником низкой температуры, например, холодной стеной, окном, прохладной стенкой инкубатора. Это следует учитывать при транспортировке, когда инкубатор (особенно с одинарными стенками) попадает в холодное окружение. В уходе за новорожденными данную проблему можно разрешить с помощью пеленания ребенка или, что надежнее, используя систему обогрева новорожденного на водяном матрасике.

Необходимо помнить, что у новорожденного, а особенно недоношенного ребенка, наибольшая теплоотдача осуществляется с поверхности головы, несколько меньше с конечностей и еще меньше с передней части туловища. Вот почему детей следует укладывать так, чтобы к потенциальному источнику охлаждения был направлен не головной, а каудальный конец тела.

При высокой температуре окружающей среды теплопотери излучением становятся меньше. При равенстве температур тела и среды теплоотдача данным путем полностью прекращается, а если температура среды превышает температуру тела, то баланс радиационного теплообмена становится положительным, и человек получает больше лучистого тепла, чем отдает его. Это возможно, когда новорожденный в инкубаторе подвергается воздействию прямых солнечных лучей.

Испарение — потери тепла с жидкостью, испаряющейся с поверхности кожи и легких. Этот процесс зависит от температуры и влажности окружающего воздуха. Известно, что с каждым 1мл воды теряется 0,58 ккал.

Qисп = H2O(мл) × 0,58 (ккал)

Потери тепла путем испарения происходят за счет:

  1. Неощутимых потерь с поверхности кожи (испарение амниотичекой жидкости сразу после рождения, транссудация влаги)- транскутанный процесс;
  2. Со слизистых дыхательных путей (с увлажненным воздухом при выдохе)- трансмукозный процесс;
  3. Потоотделения (которое не играет существенной роли у новорожденных и, особенно, недоношенных детей)- процесс перспирации.

Испарение может вызвать быструю и значительную потерю тепла у новорожденного с влажной кожей. На рис. 1 продемонстрирована обратная зависимость между массой тела при рождении и потерей тепла испарением у новорожденных детей на третий день жизни. Важно отметить, что интенсивность испарения у недоношенных детей уменьшается по мере постнатального созревания кожи и слизистых оболочек.

Масса тела при рождении (кг)

Масса тела при рождении (кг)
Рисунок 1. Зависимость потерь тепла испарением на третий день жизни от массы тела ребенка при рождении (Оккен А., 1976)

После рождения температура кожи новорожденного снижается при нормальных условиях окружающей среды на 0,3º С в минуту, а глубокая температура - на 0,1ºС в минуту, сопровождаясь общим снижением глубокой температуры на 2-3ºС. Кроме разницы между температурой тела ребенка и температурой окружающей среды, главным охлаждающим фактором является испарение с кожи околоплодной жидкости. Поэтому для профилактики охлаждения новорожденного необходимо сразу в родильном зале завернуть его в теплые пеленки и насухо обтереть.

Механизмы теплообмена

Рисунок 2. Механизмы теплообмена

В первые дни жизни новорожденный ребенок теряет тепло преимущественно за счет испарения. Со 2-3-й недели после рождения вклад испарения в общую теплопотерю сокращается до 30%, и на первый план выходят радиация и конвекция. Роль кондукции при условии, что ребенок находится в термонейтральных условиях и лежит не на холодной поверхности, очень мала.

Термонейтральными называются такие условия окружающей среды, при которых температура тела ребенка находится в нормальных пределах (36,5-37,5 градусов), а потребление кислорода (уровень метаболизма) минимально. Между уровнем термонейтральной зоны и гестационным возрастом существует обратная зависимость. Чем меньше гестационный возраст и вес ребенка, тем в большем уровне температуры окружающей среды он нуждается.

Новорожденный ребенок имеет ограниченную способность регулировать теплоотдачу, которая при расчете на единицу массы тела может в 4 раза превышать таковую у взрослого человека. При удовлетворительной оксигенации крови организм охлажденного ребенка продуцирует дополнительное количество тепла за счет повышения потребления кислорода и утилизации энергии. Такие гомеотермные механизмы позволяют ему поддерживать температуру тела на более или менее постоянном уровне, несмотря на изменение окружающей температуры. Дети со сроком гестации 24-25 недель ведут себя скорее как пойкилотермные организмы и требуют окружающей температуры, равной или даже более высокой, чем температура их кожи и тела.

Утилизация энергии, необходимой для продукции тепла, повышает потребление кислорода. Если ребенок находится в состоянии гипоксемии, лишь 2 молекулы АТФ генерируются из молекулы глюкозы, тогда как у нормально оксигенированного новорожденного — 38 молекул АТФ. Для продукции тепла организму необходимо утилизировать большие запасы глюкозы. Поэтому без дополнительной оксигенации дети, перенесшие гипоксическое состояние, в том числе перинатальную асфиксию, снижают способность генерировать тепло.

Продукция тепла у человека происходит 3 путями

  1. Произвольная мышечная активность;
  2. Непроизвольная тоническая активность скелетной мускулатуры (высокоинтенсивная, характеризуемая беспокойством ребенка, видимым тремором, так называемое "мышечное дрожание");
  3. "Немышечный" термогенез.

Если у взрослых "мышечное дрожание" является наиболее значимым механизмом регуляции тепла, то у новорожденных теплопродукция осуществляется в основном за счет химического компонента термогенеза. Наибольший процент "немышечного" тепла у детей образуется при окислении бурого жира, который у доношенного новорожденного составляет 6-8% от массы тела. Бурый жир - это уникальная ткань, закладка которой происходит после 26-30 недели внутриутробного развития. Запасы его можно обнаружить в области шеи, между лопатками, за грудиной, вокруг почек и надпочечников. Бурый жир отличается как морфологически, так и по метаболизму от более распространенного белого жира. Клетки содержат большое количество митохондрий и жировых вакуолей. Их метаболизм регулируется центром терморегуляции и стимулируется норадреналином (а не адреналином, как у взрослых) через симпатическую иннервацию в ответ на холод. В результате происходит гидролиз триглицеридов на свободные жирные кислоты и глицерол, являющиеся важными источниками энергии в периоде новорожденности.

Таким образом:

  1. Новорожденные, а особенно недоношенные дети, склонны как к переохлаждению, так и к перегреванию и в большой степени зависят от климатических условий окружающей среды;
  2. Главными причинами нарушений теплового баланса организма недоношенного ребенка являются:
    • Большая поверхность тела новорожденного по отношению к его низкой массе;
    • Тонкий слой подкожного жира, играющий роль теплоизоляции;
    • Запасы бурого жира малы или вообще отсутствуют;
    • Невыраженное ороговение эпидермиса, способствующее легкой транссудации жидкости через кожу;
    • Относительно большее содержание воды в организме;
    • Неспособность адекватно увеличить потребление кислорода в ответ на охлаждение (у доношенного новорожденного потребление кислорода в термонейтральных условиях составляет 4,6-4,8 мл/кг/мин, а у недоношенного этот показатель изначально меньше и равен 3,9- 4,3 мл/кг/мин);
    • Сниженный мышечный тонус и положение тела ребенка, при котором увеличивается площадь контакта с окружающим пространством, и следовательно, растет теплообмен с окружающей средой;
    • Незрелость центра терморегуляции (гипоталамуса).

Нейроэндокринный механизм терморегуляции по L.W. Brink (1990)

Нейроэндокринный механизм терморегуляции по L.W. Brink (1990)

Схема 1. Рецепторный аппарат терморегуляции опирается главным образом на периферические тепловые и холодовые рецепторы. От них импульсы поступают в таламус либо напрямую, либо через рецепторы спинного мозга посредством латерального спиноталамического тракта. Обработка информации происходит в таламо-гипоталамическом центре терморегуляции. При этом задний гипоталамус отвечает за надпочечниковую стимуляцию благодаря адренокортикотропному гормону. Следующая за этим продукция надпочечниками адреналина и норадреналина приводит к физиологическим реакциям на температурные воздействия (вазоконстрикция, тахикардия, гликогенолиз, липолиз). С другой стороны передний гипоталамус посредством тиреотропного гормона стимулирует щитовидную железу и выработку Т4 (усиление метаболизма), а также за счет соматотропного гормона влияет на выброс жирных кислот и утилизацию глюкозы. Поведенческие, произвольные реакции человека на изменение температурного баланса происходят благодаря взаимодействию коры головного мозга и переднего гипоталамуса. Так, при охлаждении или перегревании новорожденный ребенок в первую очередь начнет беспокоиться, плакать, давая знать, что ему дискомфортно.

Способы термометрии у новорожденных

Некоторые исследователи рекомендуют сравнительную оценку ректальной температуры и температуры, измеренной в ротовой полости. Считается, что измерение ректальной температуры не обязательно, если ребенок не охлажден, так как в этом случае представления о температуре ядра тела напрямую коррелирует с температурой кожи (аксиллярной). Сравнение аксиллярной и ректальной температуры необходимо использовать при холодовом стрессе. В норме градиент между ними невелик.

Вместе с тем, еще с 70-х годов стало известно, что ртутные термометры негигиеничны и опасны. Отмечают повышенный риск, сопровождающий измерение ректальной температуры в связи с возможностью травмы слизистой или перфорации прямой кишки, вагусной стимуляции, ведущей к аритмии, брадикардии, повышению артериального давления и снижению парциального напряжения кислорода во время измерения ректальной температуры, риском инфицирования, перекрестной контаминации, дискомфортом пациента. Большинство исследований говорят об отсутствии преимуществ измерения температуры ректально по сравнению с аксиллярной температурой. Отсутствуют различия между измерением температуры слева и справа.

Измерение температуры излучения тепла с барабанной перепонки с 80-х годов завоевало высокую популярность в связи с высокой корреляцией с температурой тела. С этой целью в настоящее время применяются специальные ушные термометры. Температура излучения тепла с барабанной перепонки является одним из наиболее точных методов для оценки температуры тела.

Измерение ректальной температуры, которое до сих пор практикуется во многих неонатальных отделениях, может быть связано с такими побочными эффектами, как инфицирование, перфорация кишки и др. Поэтому для измерения ректальной температуры желательно использовать специальные (как правило, электронные) термометры. Сравнительная оценка аксиллярной и ректальной температур может быть рекомендована только для оценки тяжести холодового стресса.

При любом способе измерения температуры необходимо помнить, что данная манипуляция является диагностической и не должна доставлять ребенку дискомфорт.

Измерение аксиллярной температуры

Рисунок 3. Измерение аксиллярной температуры

Измерение ректальной температуры

Рисунок 4. Измерение ректальной температуры

Нарушения терморегуляции

Гипотермия у новорожденных

Под гипотермией понимают снижение температуры тела ниже ее обычной нормы. Температура новорожденного, измеренная в подмышечной впадине или ректально, должна составлять 36,5 — 37,5°С. По степени снижения температуры гипотермию подразделяют на легкую — снижение до 36,0 — 36,4°С, умеренную — 32,0 — 35,9°С и тяжелую — ниже 32,0°С.

Проблема гипотермии является актуальной для новорожденного в любом климате, в тропиках или в прохладных горных областях. Распространенность гипотермии чрезвычайно велика в развивающихся странах, даже с теплым климатом. Чаще она развивается в течение прохладных сезонов, и в регионах, где есть большие колебания температуры днем и ночью.

До рождения ребенок находится в матке в окружении околоплодных вод, где температура составляет 38,0°С, собственные механизмы терморегуляции у плода не активизированы. Тепло ребенку передается через плаценту матери, а при этом сам плод имеет температуру на 1°С выше. Высокая температура матери передается плоду.

Ответ симпатической нервной системы на холодовой стресс у недоношенного ребенка (S. Baumgart, 1993)

Ответ симпатической нервной системы на холодовой стресс у недоношенного ребенка (S. Baumgart, 1993)

Схема 2. Диаграмма демонстрирует ответ симпатической нервной системы на холодовой стресс, который происходит в родильном зале, что является потенциально опасным для недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Норадреналин является нейроэндокринным медиатором, стимулирующим вазоконстрикцию, тахикардию и ускорение метаболических процессов, и, как следствие, увеличение потребления кислорода. При асфиксии анаэробный метаболизм происходит с образованием молочной кислоты, которая в свою очередь приводит к легочной вазоконстрикции - замыкается порочный круг.

Сразу после рождения ребенок оказывается в холодной для него окружающей среде, где температура его кожи и всего тела снижается в основном за счет теплоотдачи через влажную кожу. Данное охлаждение является естественным и стимулирует начало самостоятельного дыхания в том случае, если температура снижается в пределах 1,0-1,5°С. Соотношение площади поверхности тела к массе у новорожденного в 2-3 раза больше, чем у взрослого. В течение первых дней после рождения терморегуляционные возможности ребенка снижены, и при нахождении в холодной окружающей среде он не в состоянии достаточно увеличить теплопродукцию, т. е. его температура в это время полностью зависит от температуры окружающей среды. Таким образом, основным принципом поддержания оптимального температурного режима новорожденного является недопущение пребывания ребенка мокрым и раздетым. Кожа малыша не должна контактировать с металлическими поверхностями (весы). Если тело малыша сухое, он одет или находится в телесном контакте со своей мамой, то при комнатной температуре 25,0°С ребенок будет чувствовать себя комфортно.

Подкожный жир составляет основу термоизоляции тела ребенка от потерь тепла, и дети, родившиеся с низким весом, являются основной группой риска по развитию гипотермии. У недоношенного или новорожденного с низким весом потеря тепла через кожу особенно велика. В неонатальных отделениях гипотермия чаще всего встречается у маловесных детей в момент поступления.

По данным разных авторов существует прямая линейная зависимость между гипотермией и уровнем младенческой смертности. Доказана связь гипотермии с задержкой роста, инфекционной генерализацией, склеремой, олигоурией и даже легочным кровотечением или внутрижелудочковым кровоизлиянием.

Реакция новорожденного на изменение теспературы

Рисунок 5. Одним из ранних признаков охлаждения у детей с низким весом является отказ от сосания, что особенно должно насторожить врача, поскольку при этом замыкается "порочный круг", усугубляющий течение гипотермии.

В профилактике гипотермии новорожденных основное внимание должно уделяться созданию оптимальной комнатной температуры, так как теплоотдача у новорожденных в основном происходит через кожу. Нахождение раздетого ребенка при температуре 25°С имеет такой же эффект, как если бы взрослый был раздет при температуре 0°С. В холодном помещении, несмотря на все усилия, согреть ребенка очень трудно. Но даже если поместить малыша в современный инкубатор, при открытой дверке температура в нем быстро снизится до уровня комнатной.

Сразу после рождения ребенка необходимо обтереть сухим теплым полотенцем или пеленкой и приложить к маме, чтобы его тело находилось в тесном соприкосновении с ее телом. При этом можно укрыть ребенка одеялом. Эти простые действия позволяют согреть даже тех детей, которые после рождения уже получили охлаждение. После родов температура кожи на поверхности грудной клетке матери составляет 36,0-37,0°С, что оптимально для ребенка. Телесный контакт новорожденного и его мамы способствует установлению эмоционального контакта и содействует раннему началу грудного вскармливания.

В тех случаях, когда ребенок имеет вес менее 2,5 кг или после рождения ему была оказана помощь реаниматологом, обычно возникает необходимость в дополнительном согревании. У таких малышей признаком холодового стресса являются холодные ручки и ножки. Вот почему очень важно дотрагиваться до конечностей ребенка во время осмотра с целью раннего выявления гипотермии.

Гипотермия новорожденного

Рисунок 6. Гипотермия новорожденного

В комплекс лечения гипотермии входит согревание и терапия метаболических и других нарушений.

Самым надежным и безопасным источником тепла для ребенка является его мать. Тесное телесное соприкосновение в отличие от других методов согревания никогда не приводит к перегреву. Грелки с горячей водой, бутылочки и другие подобные приспособления могут привести к ожогам, их использование опасно. Но даже у такого замечательного источника тепла как мама все же есть один маленький недостаток: она должна отдыхать и есть. Это хорошо продемонстрировано в ходе многочисленных исследований методики «мама-кенгуру». Выходом из данной ситуации является использование устройства обогрева новорожденного на водяном матрасике с регулируемой температурой, которая устанавливается в пределах 36,0-37,0°С. Свою эффективность при лечении гипотермий давно подтвердили инкубаторы и открытые реанимационные системы с источником лучистого тепла сверху (столики).

Для новорожденного с гипотермией необходимо максимально быстро предпринять действия для согревания ребенка, в то время как само согревание может быть относительно продолжительным.

Быстрое согревание недопустимо в случаях тяжелой гипотермии из-за опасности развития гемодинамических нарушений и метаболического ацидоза.

Методы для согревания включают:

  • Контакт с матерью skin to skin (принцип "кенгуру");
  • Теплая комната (место) или теплая кровать;
  • Источник лучистого тепла или инкубатор;
  • Система обогрева новорожденного на водяном матрасике.

Выбор метода, или комбинации методов будет зависеть от степени гипотермии, наличия оборудования и подготовки персонала.

Заключение:

  1. Гипотермия представляет собой актуальную проблему, особенно для недоношенных и детей с низким весом при рождении;
  2. Распространенности данной патологии в большей степени способствует ее недооценка и незнание, чем отсутствие специального оборудования;
  3. Самый безопасный и надежный источник тепла для ребенка - его мама. Метод тесного телесного соприкосновения матери и ребенка ("кенгуру") может быть использован сразу после рождения, при транспортировке и при уходе за новорожденным;
  4. Для круглосуточного обогрева можно использовать дополнительные источники тепла, в идеале - инкубатор или систему обогрева на водяном матрасике;
  5. Грудное вскармливание исключительно важно для здоровья ребенка. Метод тесного телесного соприкосновения малыша и мамы способствует достижению успеха в этом направлении;
  6. Очень важно дотрагиваться до конечностей ребенка при осмотре для раннего выявления гипотермии.

Гипертермия у новорожденных

Гипертермией называется повышение температуры тела выше 37,5°C. Обычно к развитию гипертермии приводят высокая температура окружающей среды, перегревание источниками внешнего тепла и лихорадка. Гипертермия развивается реже, чем гипотермия, однако она не менее, а порой даже более опасна для младенца.

Необходимо дифференцировать гипертермию, вызванную перегреванием, от лихорадки, которая является реакцией организма в ответ на инфекционную агрессию. Однако невозможно точно отличить лихорадку от гипертермии, только измеряя температуру тела, важно учитывать и другие клинические признаки. Если нет очевидных внешних причин, способных привести к гипертермии, то скорее всего она является следствием инфекционного процесса.

Признаки гипертермии не всегда очевидны сначала. Однако, с течением времени, новорожденные начинают часто дышать (тахипноэ), у них возрастает частота сердечных сокращений (тахикардия), кожа становится горячей на ощупь, конечности гиперемированы вследствие вазодилатации, и лицо приобретает ярко красный цвет. Когда ребенок начинает перегреваться, он беспокоится и кричит, затем постепенно впадает в летаргическое состояние. При серьезной гипертермии могут развиваться судороги и кома.

Гипертермия ускоряет метаболизм и увеличивает водные потери путем испарения, которые могут привести к обезвоживанию. Основная температура выше 42°C может привести к тяжелым неврологическим нарушениям.

Наиболее частые причины гипертермии:

  1. Инфекционные заболевания, и другие патологические процессы;
  2. Ребенка слишком тепло одевают, "кутают" при теплой погоде;
  3. Забывают ребенка под прямыми солнечными лучами или в автомобиле в жаркую погоду;
  4. Оставляют новорожденного ребенка слишком близко к источнику тепла;
  5. Выкладывают ребенка под лучистым источником тепла или в инкубаторе, который неисправен или выставлен под прямые солнечные лучи.

Всегда при использовании нагревательного прибора, инкубатора или источника лучистого тепла, необходимо контролировать температуру ребенка, даже если она находится под наблюдением системы сервоконтроля.

Эффекты гипотермии и гипертермии
Холодовой стресс Перегревание
Снижение синтеза сурфактанта
Снижение эффективности сурфактанта
Снижение рН
Снижение РО2
Увеличение потребности в дополнительном кислороде
Снижение сердечного выброса
Увеличение потребления калорийных резервов
Увеличение постнатальной потери веса
Снижение последующих весовых прибавок
Гипокоагуляция
Увеличение неонатальной смертности
Увеличение жидкостных потерь
Тахикардия
Тахипноэ
Гиперемия кожи
Гипернатриемия
Гипербилирубинемия
Повторные апноэ
Увеличение неонатальной смертности

Ребенок должен быть отдален от источника высокой температуры, и частично или полностью раздет, если это необходимо. Если ребенок находится в инкубаторе, заданная температура воздуха должна быть понижена. Важно что бы ребенок кормился грудью более часто, чтобы возместить потери жидкости. Каждый ребенок с гипертермией должен быть обследован на инфекцию.

Когда гипертермия серьезная — то есть температура тела выше 40°C — ребенку можно сделать ванну. Вода должна быть теплая. Температура воды в ванночке должна быть на 2°C ниже чем температура тела ребенка, например, если ребенок имеет температуру тела 40°C, то температура воды должна быть 38°C. Использование более прохладной или холодной воды опасно. Это не достигнет желаемого эффекта, и ребенок может очень быстро впасть в состояние гипотермии. Если ребенок не может кормиться грудью, то необходимо восполнять жидкостные потери внутривенно или через назогастральный зонд.

Общие принципы обеспечения теплового гомеостаза новорожденного

Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся к пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза вследствие малого содержания или отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система неспособна дать адекватный ответ на охлаждение (Roberton, 1993; Kelnar et al, 1995).

Дети с низкой массой тела имеют относительно большую поверхность тела, что потенциально увеличивает теплопотери. Мышечная гипотония также приводит к увеличению избыточных потерь тепла организмом. Недостаточные запасы гликогена в печени ограничивают возможность адекватного ответа ребенка на холодовой стресс. Относительно увеличенное потребление мозгом имеющихся запасов глюкозы предрасполагает таких детей к гипогликемии (Merenstein, Gardner, 1993). В связи с вышеизложенным, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения термонейтральной среды.

В условиях оптимальной температуры потребности в дополнительном кислороде у недоношенных пациентов минимальные (Merenstein, Gardner, 1993; Marshall, 1997). В ответ на холодовой стресс организм ребенка, пытаясь сохранить тепло, реагирует спазмом сосудов кожи, что приводит к централизации кровообращения. Одновременно резко снижается кровообращение в мезентеральных сосудах, питающих кишечник (Roberton, 1993; Tortora, Grabowski, 1996). Такое воздействие приводит к снижению перистальтики, которая в свою очередь может снижать толерантность и усвоение пищи, необходимой для покрытия энергетических затрат(Merenstein, Gardner, 1993). Весовая кривая является хорошим индикатором повышенных энергетических затрат, а в сочетании с низкой толерантностью к питанию, может свидетельствовать о переохлаждении и гипогликемии (Kelnar, 1995). На фоне холодового стресса у ребенка может прогрессировать инфекционный процесс, происходит сгущение крови, а в запущенных случаях — развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

О сохранении тепла ребенком необходимо заботиться с первых секунд после рождения. Максимальная теплопотеря в первые минуты жизни может происходить за счет испарения с кожи ребенка. Поэтому важно, чтобы новорожденного вытерли сразу после появления на свет и завернули в теплые сухие пеленки. Это простое действие предупреждает развитие холодового стресса в первые минуты жизни и улучшает течение периода ранней неонатальной адаптации. В дальнейшем более важными механизмами потери тепла становятся так называемые «сухие» факторы — конвекция, кондукция, радиация (см. выше).

Поэтому одним из важнейших условий выхаживания недоношенных новорожденных, больных новорожденных детей является обеспечение нейтральной температурной среды. При этом под нейтральной понимают такую температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается за счет потребления минимальных количеств энергии и кислорода.

В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей — с помощью кувезов, подогреваемых кроваток и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла).

Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 — 36,5°, а температура тела (аксилярная или ректальная) — 36,5-37,5 градусов.

Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботится о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах тело глубоконедоношенных детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (манжетки для измерения артериального давления, стетоскоп, стерильные пеленки и др.) перед использованием прогревают до 37,0 (С).

Использование принципа "кенгуру" и системы обогрева новорожденных на водяном матрасике - разумная альтернатива традиционных методов поддержания адекватной температуры тела недоношенного ребенка

Наиболее часто с целью предупреждения текущих теплопотерь недоношенного и больного новорожденного после завершения первичных медицинских мероприятий помещают в инкубатор (кувез). Однако, если ребенок не требует экстренного проведения интенсивной терапии, такая тактика не всегда оправдана. Нахождение ребенка в условиях инкубатора препятствует полноценному общению между матерью и новорожденным. На фоне психологического стресса у матери может значительно снизится лактация, и новорожденный лишится возможности вскармливаться грудным молоком, необходимым для адекватного развития.

В последние 15 лет многими западными неонатологами пропагандируется принцип «кенгуру» — способ выхаживания, обеспечивающий тесное общение между матерью и ребенком, при котором происходит контакт кожа к коже. Возникает закономерный вопрос — не испытывает ли недоношенный ребенок значительных потерь тепла в условиях пребывания на груди у матери? В 1997 году в Journal Pediatrics опубликовано исследование немецких ученых «Изменение температуры тела и потребление кислорода на фоне применения принципа “кенгуру” (кожа к коже) у стабильных недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов». В ходе исследования недоношенные новорожденные извлекались из инкубаторов и помещались на груди у матерей. В течение первой недели жизни в таких условиях обследовано 22 недоношенных ребенка, имевших адекватное самостоятельное дыхание. Исследователи непрерывно измеряли ректальную и периферическую температуру, а также потребление кислорода, используя непрямой калориметрический метод. Измерения производили в течение 1 часа нахождения ребенка в инкубаторе, и затем в течение 1 часа на груди у матери. В результате оказалось, что на груди у матери средняя ректальная температура у недоношенного ребенка была в среднем на 0,2°С, а периферическая на 0,6°С достоверно выше, чем при нахождении в инкубаторе. В то же время не было найдено статистически значимых различий в потреблении кислорода ребенком в инкубаторе и на груди у матери. Был сделан вывод, что выкладывание недоношенных детей с массой тела менее 1500 гр. в возрасте менее 1 недели из кувеза на грудь матери не приводит к холодовому стрессу и принцип «кенгуру» может быть использован в процессе выхаживания новорожденных детей с очень низкой массой тела при условии, что их клиническое состояние стабильно и они не нуждаются в проведении интенсивной терапии.

Двумя годами позже в журнале Acta Paediatrica шведскими неонатологами было опубликовано сообщение о другом исследовании, цель которого заключалась в том, чтобы изучить возможность применения принципа «кенгуру» недоношенным новорожденным с низкой массой тела, получающих питание через назогастральный зонд. Семнадцать пациентов на фоне разных заболеваний или в период реабилитации выкладывались на грудь матери на 1 час. Средний гестационный возраст детей составил 28 недель и средняя масса при рождении — 1238 гр. Было выявлено, что в результате выкладывания на грудь матери потребность в кислороде уменьшилась или была неизменна у 15 детей и увеличилась у двух. При этом изменения газового состава крови, частоты сердечных сокращений и температуры тела были минимальны. В результате исследователи пришли к выводу, что принцип «кенгуру» допускается у младенцев, получающих кормление через зонд.

Успешное использование принципа «кенгуру» при выхаживании новорожденных детей с очень низкой массой тела привело конструкторов к мысли о возможности замены согревания новорожденных в условиях инкубатора на более физиологичные способы обеспечения термонейтральной температурной среды.

На сегодняшний день принцип «кенгуру» признан многими учеными как один из наиболее благоприятных методов сохранения тепла у недоношенного новорожденного, позволяющий обеспечить максимальный контакт между матерью и больным ребенком. Широкое внедрение этого принципа в практику выхаживания недоношенных новорожденнх диктует создание новых и усовершенствование уже существующих источников тепла для создания оптимальной температурной среды.

Разработка и внедрение за более чем 20 летний период в неонатологическую практику систем обогрева на водяном матрасике привело к реализации принципа «кенгуру», улучшению качества оказываемой помощи и экономическому эффекту.

В 1989 году опубликованы результаты первого исследования, проведенного одним из изобретателей и разработчиков водяных матрасиков с подогревом для новорожденных, шведским неонатологом Ragnar Tunell. Семнадцати здоровым недоношенным детям обеспечили дополнительное тепло, используя специальные системы обогрева на водяном матрасике фирмы KanMed, Швеция. Параллельно обеспечивали уход за 17 младенцами той же массы тела в условиях инкубатора. Состояние детей обеих групп изучались в течение трех недель. В ходе исследования не было найдено различий в потреблении кислорода, ректальной и аксилярной температур, а также в ежедневной прибавке массы. Новорожденные дети, находившиеся на водяных матрасиках, также хорошо сохраняли тепло, как и дети в условиях инкубатора, но имели преимущество в более свободном доступе матери к ребенку.

Полученные результаты дали толчок к проведению более серьезного рандомизированного исследования, которое включило в себя шестьдесят новорожденных с массой тела от 1000 до 2000 граммов, проходивших лечение в отделении реанимации новорожденных в Турции. Детей, поступавших в отделение в состоянии холодового стресса, случайным образом распределяли в неонатальные инкубаторы и в кровати с системой обогрева на водяных матрасиках. Результаты превзошли все ожидания. Нормальная температура тела достигалась в течение первого дня и оставалась в пределах нормы все последующие дни в обеих группах, холодовой стресс и перегревание не были зарегистрированы. В то же время смертность в группе детей, при выхаживании которых использовались водяные матрасики с подогревом, составила 21%, а в группе детей, которых выхаживали в условиях инкубатора, — 34%. На основании полученных данных исследователи предположили, что водяной матрасик с подогревом, по-видимому, представляет собой своего рода замену прямого кожного контакта недоношенного ребенка с матерью в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

С 1995 по 1999 года в Канаде под руководством L’Herault J, Petroff L, Jeffrey  J. проходило исследование, целью которого являлась оценка эффективности стабилизации и поддержания нормальной температуры у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 граммов в условиях межгоспитальной транспортировки. В первую группу (без использования водяного матраса) вошел 91 ребенок, а во вторую, где проводилась транспортировка с применением водяного матрасика с подогревом, было включено 100 новорожденных. Сравнивались данные температуры тела детей в родильном доме, в течение транспортировки и в стационарах третьего уровня. По результатам исследования новорожденные, которые транспортировались с использованием водяных матрасиков, имели достоверно меньшую частоту колебаний температуры тела (p < 0,001), чем дети, транспортировка которых осуществлялась без матрасиков. Был сделан вывод о том, что:

В условиях относительно низкой температуры окружающей среды использование водяных матрасиков с регулируемым подогревом является простым и эффективным методом предотвращения гипотермии у недоношенных детей.

В 1997 году американские неонатологи Fowler K, Kum-Nji P, Wells PJ, Mangrem CL опубликовали статью о положительной роли водяных кроваток с подогревом в профилактике скафоцефалии (саггитального уплощения черепа вследствие длительного лежания на одной стороне) у недоношенных младенцев.

На сегодняшний день в Кохрейновской базе данных опубликовано рандомизированное мультицентровое исследование, сравнившее лечение недоношенных новорожденных в инкубаторе и в условиях открытой кроватки с подогреваемым водяным матрасиком. Было изучено 173 ребенка, которые случайным образом были распределены между инкубаторами и кроватками с водяными матрасиками. Анализ проводился по следующим показателям — температура тела и ее колебания, среднесуточная прибавка массы тела, грудное вскармливание на момент выписки, потребность в дополнительном кислороде, неврологический исход и психомоторное развитие на момент выписки, а также к 12 месяцу жизни. Результаты исследования говорят о том, что не удалось обнаружить статистически достоверной разницы по всем анализируемым показателям между двумя группами. В выводах авторы обращают внимание на отсутствие достоверных различий при выхаживании недоношенных новорожденнх в инкубаторе или в открытой кроватке с водяным подогреваемым матрасиком.

Одно из последних рандомизированных исследований было опубликовано в журнале Acta Paediatrica в сентябре 2003 года. В работе сравнивалась эффективность выхаживания новорожденных у двух групп пациентов с весом от 1300 до 1500 граммов, часть из которых выхаживалась в условиях инкубатора, а часть — с использованием системы обогрева на водяных матрасиках. В группе детей, находившихся в инкубаторе, было 33 ребенка, а на системе обогрева на водяном матрасике — 41. В результате исследователи не нашли разницы в заболеваемости детей в обеих группах. Также не было обнаружено разницы значительных колебаний температуры между пациентами в обеих группах. Был сделан вывод, что:

Системы обогрева на водяных матрасиках могут быть использованы для эффективного и бережного выхаживания новорожденнх детей с очень низкой массой тела при рождении.

Исходя из вышеизложенного, сегодня предлагается дифференцированный подход к использованию различных способов поддержания адекватной температурной тела в процессе лечения новорожденных и выхаживания недоношенных новорожденнх детей.

При проведении реанимационных мероприятий сразу после рождения рекомендуется использовать источник лучистого тепла 400-600 Ватт на расстоянии 80 см от поверхности стола в реанимационном зале с температурой воздуха около 25°С. В данном случае не предполагается использование датчиков сервоконтроля для регуляции тепла у новорожденного.

После рождения и в течение первых нескольких дней в палате интенсивной терапии рекомендуется применение инкубаторов. Для проведения специальных манипуляций, таких как эндотрахеальная интубация или катетеризация центральных сосудов, открытые реанимационные системы с источником лучистого тепла более предпочтительны, чем инкубаторы. При проведении длительного стационарного лечения возрастающие потери тепла с испарением при использовании открытых реанимационных систем с источником лучистого тепла вызывают клинические осложнения и могут ухудшить прогноз. Для снижения потерь тепла оптимально использование системы обогрева на водяном матрасике в комбинации с верхним источником лучистого тепла. Не рекомендуется использование кожного серводатчика, располагающегося на животе. В течение первых дней после рождения сервоконтроль связан со значительно более высоким градиентом между периферической и центральной температуре кожи, отображающей холодовой стресс, чем при ручной регуляции температуры.

Когда состояние ребенка стабилизируется и ребенку не требуется проведения вспомогательной вентиляции, ребенок может быть переведен на устройство обогрева новорожденных на водяном матрасике с использованием электронного мониторинга температуры тела. Проведение назального СРАР или дополнительной кислородотерапии, а также зондового питания, при этих условиях столь же эффективно, как и при использовании кувезов.

Описание системы обогрева новорожденных на водяном матрасике
(модель kanmed baby warmer)

Ныне существующая Система обогрева новорожденных на водяном матрасике - это KanMed Baby Warmer, производимая в Швеции, на фирме KanMed AB.

Система обогрева новорожденных на водяном матрасике

Рисунок 6. Система обогрева новорожденных на водяном матрасике.

Устройство обогрева новорожденных состоит из блока управления с микропроцессорным контролем и сигналами тревоги, нагревательной пластины, водяного матрасика и специального "детского гнездышка".

Модуль управления - с микропроцессорным контроллером, сигналами тревоги, панелью управления; преобразователь напряжения 220-230В 50-60 Гц, 12-24В. Этот модуль устройства обогрева новорожденных позволяет устанавливать и контролировать температуру нагрева водяного матрасика от 34 до 38 °С ± 0.5° С.

Сигналы тревоги:

  • Слишком низкая или высокая температура;
  • Неисправность прибора;
  • Неисправность в сети питания;
  • Отсутствие воды в водяном матрасике.

Модуль управления заключен в прочный пластмассовый корпус, имеет специальную противоударную раму из силикона и подвесную ручку.

Нагревательная пластина — Рентгенопрозрачная, гибкая, водонепроницаемая, устойчивая к обработке дезсредствами.

Три встроенных датчика осуществляют контроль за работой прибора и температурой воды в водяном матрасике.

Водяной матрасик — изготовлен из прочного и мягкого пластика. При заполнении водой до уровневой отметки он вмещает около 4,5 литров воды. Водяной матрасик имеет упругие стенки, что гасит колебания воды, но остается достаточно податливым, чтобы реагировать изменением формы на движения ребенка.

"Детское гнездышко" — представляет собой каркас из ткани, наполненный полистироловыми шариками или синтепоном; регулировочный шнур позволяет ослаблять или затягивать мягкие стенки каркаса; в специальный "карман" помещаются водяной матрасик и нагревательный элемент. Наличие "детского гнездышка" предохраняет ребенка от скатывания с водяного матрасика, создает ограниченную и уютную среду вокруг него.

Практические рекомендации по применению системы обогрева для новорожденных
(модель kanmed baby warmer)

На базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДКБ № 1 Санкт-Петербурга были проведены клинические испытания системы обогрева новорожденных на водяном матрасике модель KanMed Baby Warmer, фирмы KanMed AB, Швеция.

В процессе клинических испытаний были подтверждены и доказаны целесообразность и необходимость использования данного медицинского оборудования для быстрого, эффективного и безопасного обогрева новорожденных, поддержания оптимальной температуры тела, а так же для имитации контакта с матерью.

Мы могли бы рекомендовать данное устройство обогрева на водяном матрасике для использования

  • В родильном зале — дает возможность быстро обогреть новорожденного, таким образом предупреждая раннюю неонатальную гипотермию и ее последствия;
  • В отделении реанимации и интенсивной терапии — в комбинации с открытой реанимационной системой или с источником лучистого тепла или внутри инкубатора; является хорошим дополнительным источником тепла для выхаживания новорожденных детей с ЭНМТ;
  • В отделении реабилитации и/или на втором этапе выхаживания недоношенных новорожденных — как инициальный метод термоподдержки и разумная альтернатива инкубатору;
  • Использование устройств обогрева новорожденных на водяном матрасике в отделениях патологии и/или физиологии новорожденных;
  • Транспортировка детей внутригоспитальная, а так же из родильных домов в стационары более высокого уровня (в машинах скорой помощи, самолетах и вертолетах санитарной авиации).

Следует отметить, что помимо обогрева новорожденного, поддержания оптимальной температуры тела, и таким образом, предупреждения гипотермии и ее последствий, использование системы обогрева на водяном матрасике позволяет:

  • Эффективно предупредить трофические нарушения, пролежни, скафоцефалию;
  • Имитировать внутриутробные условия, занять младенцу удобную физиологическую позу, создать релаксирующий эффект, ощущение комфорта, безопасности и покоя, что оказывает успокаивающее и расслабляющее действие на ребенка, в результате чего он лучше спит и быстрее растет;
  • Облегчить для персонала доступ к ребенку при проведении различных манипуляций;
  • Осуществить и поддерживать более тесную связь между матерью и ребенком.

Помимо этого, медицинский персонал высоко оценил надежность и простоту в работе с этим медицинским оборудованием, низкую стоимость сервисного обслуживания, а так же легкость и удобство в дезинфекции.

Алгоритм перевода ребенка из инкубатора в кроватку с системой обогрева на водяном матрасике:

Если ребенок находится в инкубаторе с температурным кожным сервоконтролем, то перед переводом в кроватку с системой обогрева на водяном матрасике режим обогрева в инкубаторе должен меняться следующим образом:

  • Изменить сервоконтроль на постоянное поддержание температуры воздуха в инкубаторе;
  • Измерять температуру ребенка через 30 минут и повторять измерение каждый час в течение 4-х часов;
  • Если аксиллярная температура остается нормальной (36,5 - 37,4 ° С), отсоединить и убрать кожный температурный датчик.

Если по достижении ребенком 7-10 суток жизни нет выраженного дистресса и он стабилен при постоянной температуре в инкубаторе 32 °С и ниже, может быть предпринята попытка перевода его в кроватку с системой обогрева на водяном матрасике.

  • Оденьте ребенка и накройте одним одеялом. Поставьте контроль температуры воздуха на 28 °С;
  • Если аксиллярная температура ребенка падает ниже 36,5 С, то следует согреть ребенка в режиме сервоконтроля и повторить попытку позже;
  • Если температура стабильна в течение 6-8 часов, то перевод возможен.

При перекладывании ребенка из инкубатора в кроватку с системой обогрева на водяном матрасике ребенок должен быть одет, одежда должна быть сухой и чистой, избегайте «кутания», тугого пеленания.

Недоношенные дети с гестационным возрастом менее 30 недель обязательно должны иметь шапочку и носочки.

В течение первого часа после перекладывания в кроватку чаще измеряйте аксиллярную термометрию.

Заключение

Значение профилактики нарушений терморегуляции в неонатальном периоде нельзя переоценить. Многочисленные неблагоприятные последствия этих нарушений позволяют рассматривать сохранение температурного равновесия новорожденного как один из резервов снижения неонатальной и младенческой смертности. Комплекс мероприятий по поддержанию оптимального теплового режима вместе с современными технологиями реанимации и интенсивной терапии являются неотъемлемой частью целостной системы лечения и выхаживания новорожденных детей с низкой массой тела.

Список литературы

  1. Шабалов Н.П. Неонатология / СПб, "Спец. Лит.", 1997, Т.1.
  2. Rogowski J. Cost-effectiveness of care for very low birth weight infants. Pediatrics. 1998 Jul;102:35-43..
  3. Armitage PA, Berry G. Statistical Methods in Medical Research. 3rd edition. Oxford: Blackwell, 1994 p207-11.
  4. Bruck K. Which environmental temperature does the premature infant prefer? Pediatrics 1968;41:1027-30.
  5. Glass L, Silverman WA, Sinclair JC. Relationship of thermal environment and caloric intake to growth and resting metabolism in the late neonatal period. Biol Neonate 1969;13:324-340.
  6. Hey EN, O'Connell B. Oxygen consumption and heat balance in the cot-nursed baby. Arch Dis Child 1970;45:335-43.
  7. Shields-Poe D, Pinelli J. Variables associated with parental stress in neonatal intensive care units. Neonatal Network 1997;16:29-37.
  8. Sutter TWK, Phan D, Pierchala CE, Rishel W. Weaning of premature infants from the incubator to the open crib. J Perinatol 1988;8:193-198.
  9. Tunell R, Sarman I. The water-filled heated mattress. An alternative to incubator care in developed and developing countries? In: Rolfe P, editor(s). Neonatal Physiological Measurements. London: Butterworths, 1986:419-23.
  10. Watt J. Mothers' perceptions of their preterm neonates: Some possible consequences. NZ Family Physicians 1989;14:95-97.
  11. La Pine TR, Jackson JC, Bennett FC. Outcome of infants weighing less than 800 grams at birth: 15 years' experience. Pediatrics. 1995 Sep;96(3 Pt 1):479-83.
  12. Stern L. Thermoregulation in the Newborn Infant: Historical, Physiological and Clinical Considerations. Historical Review and Recent Advances in Neonatal and Perinatal Medicine. Published by Mead Johnson Nutritional Division, 1980
  13. Elabbassi E. B., Chardon K., Telliez F., Bach V., Libert J.P. Influence of head position on thermal stress in newborns: simulation using a thermal mannequin. J Appl Physiol 2002; 93: 1275-1279.
  14. Sarman I., Bolin D., Holmer and Tunell R.: Assessment of thermal conditions in neonatal care : Use of a mannequin of premature baby size. American J of Perinatology: 1992: 9. 239-246
  15. Sarman I. and Tunell R.: Providing warmth for preterm babies by a heated waterfilled mattress: Archives of Disease in Childhood. 1989: 64. 29-33
  16. Sarman I.: Thermal responses and heart rates of low-birth-weight premature babies during daily care on a heated water-filled mattress. Acta Paediatrica 1992: 81. 15-20
  17. Sarman I., Can G., and Tunell R.: Rewarming preterm baby on a heated, water filled mattress. Archives of Disease in Childhood: 1989: 64. 687-692
  18. Sarman I., Tunell R., Carlquist U., Can G. and Toparlak D.: Mothers perceptions of their preterm baby treated in an incubator or on a heated water-filled mattress. Acta Paediatrica 1993: 82. 930-933
  19. Sinclair J: 1992. Effective care of the Newborn Infant. Edited by Sinclair and Bracken. Oxford University Press. Management of Thermal Environment, pages 40 - 58.
  20. Sarman I, Ribbe T. and Tunell R.: Thermally controlled water-filled mattress for warming preterm baby : a physical assessment. Medical & Biological, Engineering & Computing 1993, 31, 639-643
  21. McIntosh, N., Wilmhurst, A., Haily, J. Experience with thermal monitoring, influence of neonatal care and how should it be monitored. In A Okken and J Koch: Thermal regulation of Sick and Low birth Weight Neonates. Springer-Verlag 1995.
  22. Gray P.H., Paterson S., Finch G., Hayes M. Cot-nursing using a heated, water-filled mattress and incubator care: A randomized clinical study. Acta Paediatrica 2003; …
  23. Conde-Aguedelo A., Diaz-Rosello J., Belzian J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birth weight infants. (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford update Software Ltd.
  24. Gray P.H., Flenady V.J., Cot-nursing versus incubator care for preterm infants. (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford update Software Ltd.
  25. Flenady V.J., Woodgate P.G. Radiant warmer versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford update Software Ltd.

Контакты

109548, г. Москва,
ул. Шоссейная, дом 1, корп.1

Телефон: +7 (495) 231-22-80

Эл. почта:
info.megamet@mail.ru
elvi@dol.ru